Het wetenschappelijk fundament van Acceptance and Commitment Therapy (ACT) blijft gestaag groeien, in het meest recente RCT-overzicht staat de teller alweer op 1053 RCT’s (september 2023, Hayes). Tevens zijn er meer dan 450 meta-analyse en reviews verschenen – waarbij de overkoepelde meta-analyse van Gloster (2020) tot op heden het meest complete overzicht geeft van de evidence base van ACT.

Er zijn echter ook kritische geluiden over zowel de evidence base, alsook de wetenschappelijke grondslag van ACT. Onlangs is er door het tijdschrift Behavior Therapy een special section over dit thema verschenen: A Critical Appraisal of Acceptance and Commitment Therapy. Deze sectie bestaat uit zes artikelen die verschillende ACT-gerelateerde onderwerpen aan een kritische beschouwing onderwerpen. In het introducerende artikel van deze special section wordt er door de editors McKay & O’Donohue (2023) een overzicht gegeven van de kritiekpunten uit deze zes papers.

Zeer recent is er ook een reactiepaper verschenen van ACT-founder Steven Hayes en collega’s (2023), als aanvulling op deze special section. Daarbij starten de auteurs met aangeven dat dit reactiepaper geen puntsgewijs verweer zal zijn – deels omdat dit praktisch niet haalbaar is (reageren op alle punten uit alle zes papers) – alsook om uit de polariserende wij versus zij retoriek te blijven. In dit paper wordt er echter wel ingegaan op een aantal fundamentele punten van kritiek.

We zullen beginnen met het benoemen van de (ons inziens) vijf belangrijke kritiekpunten uit de special section. Daarbij hebben we gepoogd deze punten op een zo toegankelijk mogelijke manier te formuleren – in de kader van de leesbaarheid van deze blog (het betreft namelijk een vrij theoretische discussie).

Kritische noten:
1.De onderliggende wetenschapsfilosofie van ACT, het functioneel contextualisme, wordt gekenmerkt als amoreel, vanuit één van de gestelde basisprincipes: doen wat werkt om je doelen te behalen (werkbaarheid). Daarbij zou het doel alle middelen heiligen en is er risico op amoreel, instrumenteel gedrag (verdraaien van de waarheid, ondermijnen van maatschappelijke waarden, etc) vanuit de wetenschappers.

2. Relational Frame Theory (RFT) wordt als theoretisch fundament gezien voor ACT, echter de empirische evidentie ontbreekt hiervoor.

3. De verschillende ACT-processen zijn niet helder en concreet genoeg gedefinieerd.

4. ACT-onderzoeken gebruiken vaak meetinstrumenten die psychometrisch niet voldoende onderbouwd zijn. Een van de voorbeelden die daarbij wordt genoemd betreft één van de meest gebruikte ACT-instrumenten, de AAQ. Deze wordt in ACT-onderzoek vaak wordt gebruikt als maat voor psychologische flexibiliteit, terwijl het instrument niet alle zes onderliggende ACT-processen van in kaart kan brengen.

5. De kwaliteit van (een deel van) de uitgevoerde onderzoeken is twijfelachtig, het onderzoek heeft met name plaatsgevonden in westerse rijke landen en er lijkt een positieve publicatie bias te zijn.

Graag vervolgen wij dit blog met een reflectie van Hayes en collega’s (2023) op bovenstaande kritische kanttekeningen. Wij zullen dit hier voor de overzichtelijkheid wel puntsgewijs doen, waarbij we hebben gepoogd de reactie zo bondig mogelijk te beschrijven.

Repliek:
1. Er lijkt een misverstand te zijn ontstaan over wat het doel van functioneel contextualisme. Vanuit het functioneel contextualisme, worden hier namelijk geen persoonlijke waarden en doelen mee bedoeld zoals deze worden gebruikt in ACT, echter vooraf gestelde analytische doelen (publically stated, fully specified truth criterion) door de wetenschappers.

2. Dit punt van kritiek wordt inderdaad deels erkend, de wetenschappelijke onderbouwing voor RFT als theoretische onderlegger van ACT-interventies blijft achter. Er is echter wel degelijk voortgang geboekt in RFT: er is een toegepaste versie van RFT ontwikkeld (clinical RFT) en het framework wordt nu zelf door wetenschappers buiten de gedragstherapie (o.a. cognitie gebruikt).

3. De verschillende ACT-constructen zijn concreet uitgewerkt in middle-levels termen, als handvat voor professionals in de praktijk, welke zijn gebaseerd op functionele analyses die zijn gegrond in RFT, traditionele leertheorie en evolutionary science. Deze zijn echter altijd in ontwikkeling, dus er zal nooit een finale definitie zijn van een middle-level term. Een ander voorbeeld vanuit de gedragstherapie, is de middle-level term agressie: een heel bruikbaar concept in de klinische praktijk, echter kan ook op verschillende manieren worden gedefinieerd. De middle-level ACT-constructen zijn dus wel degelijk concrete en bruikbare constructen.

4. Aangaande het punt van de betrouwbaarheid van de ACT-instrumenten, geeft Hayes aan dat de AAQ inderdaad niet het gehele spectrum van het concept psychologische flexibiliteit in kaart brengt. Echter daarmee is niet gezegd, dat de lijst daarmee geen relevant / valide construct in kaart brengt. Het is een meetinstrument dat zich al 40 jaar richt op het transdiagnostische onderliggende proces experiëntiële vermijding en was een eerste stap in de ontwikkeling van meer uitgebreide procesmaten. Daarbij heeft Hayes ook kritiek op de focus op psychometrische kwaliteiten waar meetinstrument aan dienen te voldoen. De vraag – helpt deze lijst de professional deze specifieke cliënt te begrijpen (en te beïnvloeden), is namelijk geen onderdeel van de reguliere psychometrische beoordeling. Hij pleit dan ook voor de ontwikkeling van meer persoonsgerichte meetinstrumenten (focus op veranderingen binnen in de persoon, i.p.v. vergelijken van de scores van deze persoon met een andere normgroep).

5. De kwaliteit van het ACT-onderzoek is wel degelijk up-to-standard, met meer dan 160 publicaties in high-impact journals. Tevens zijn er ruim 390 RCT’s gedaan buiten de rijke landen (in het kader van generaliseerbaarheid). De positieve publicatie-bias is aantoonbaar incorrect, op de ACBS website worden alle RCT’s vermeld (ongeacht de bevindingen). Tevens zijn er 450 meta-analyses en reviews beschikbaar, vanuit onafhankelijke wetenschappers die eigen literatuuronderzoek hebben gedaan (waar deze publicatie-bias ook aan het licht zou moeten zijn gekomen).

Uiteindelijk weten we één ding zeker, alle wetenschappelijke theorieën zijn incorrect – we weten alleen niet welke elementen niet kloppen. Een onderdeel van wetenschappelijke progressie is het helder krijgen welke elementen niet kloppen in onze theorieën – om vervolgens met goed onderbouwde aanpassingen / alternatieven  te komen. Kritiek kan de wetenschap dus verder helpen in haar ontwikkeling. Uiteraard is dat niet anders voor ACT. Om af te sluiten met een quote uit het artikel: “Scientific skepticism will help us going forward. Scientific cynicism will not.”

N.B. Om een volledig beeld te krijgen van alle kritiekpunten, inclusief onderbouwing raden wij aan het paper van McKay en Donohue (2023) te lezen – gezien dit reeds een samenvatting is van de zes papers. Ditzelfde advies geldt uiteraard ook voor het reactiepaper van Hayes en collega’s (2023) 😊

Bronnen:
McKay D, O’Donohue W. Conceptual, Psychometric, Methodological and Value Problems in Acceptance and Commitment Therapy: Introduction to the Special Section, “A Critical Appraisal of Acceptance and Commitment Therapy”. Behav Ther. 2023 Nov;54(6):929-938. doi: 10.1016/j.beth.2023.07.004. Epub 2023 Jul 18. PMID: 37863585. Het abstract is HIER te lezen.

Hayes SC, Hofmann SG, Ciarrochi J. The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out From Criticisms of ACT Development. Behav Ther. 2023 Nov;54(6):1036-1063. doi: 10.1016/j.beth.2023.07.011. Epub 2023 Jul 27. PMID: 37863584; PMCID: PMC10589451. Het volledige artikel is HIER te lezen.